Horlama ve Uyku Apnesi Ameliyati

HORLAMA VE UYKU APNESİ AMELİYATI

Horlama ve uyku apnesi hastalarında probleme neden olan tıkanma alanı tek bir bölgeye lokalize olmayıp birkaç anatomik bölge farklı derecelerde olaya katılabilmektedir. Sıklıkla kullanılan birkaç örnek mevcuttur.

BURUNA YÖNELİK AMELİYATLAR

Horlama ve uyku apnesi nedeniyle başvuran her hastada burun ve geniz incelenmelidir. Birçok hastada burun içinde eğrilik ya da et büyümesi gibi bir probleme rastlanır.

Damak ve dil kökünde belirgin patoloji saptanmayan hastalarda ve CPAP adaylarında burunda ciddi tıkanıklık olması durumunda öncelikle bu problem çözülmelidir. Damak ya da dil kökü bölgesine müdahale planlanan hastalarda aynı seansta buruna müdahale yapılacaksa tampon kullanılmayan tekniklerin uygulanması ameliyat sonrası dönemin daha rahat geçmesini sağlayacaktır.

YUMUŞAK DAMAĞA YÖNELİK AMELİYATLAR

Bu tür cerrahide amaç küçük dil ve yumuşak damak arkasındaki hava pasajının hacminin artırılması ve dokulardaki çökme eğiliminin azaltılmasıdır. En sık cerrahi uygulanan bölge olmasına karşın hastaların sadece dörtte birinde problem sadece bu bölge ile sınırlıdır.

Hastaların yarısına yakın bir oranında damak ile beraber dil kökü ya da burun bölgesinde de sorun vardır. Sonuç olarak hastaların %75’inde az veya çok oranda yumuşak damak ve küçük dil problemi olduğu söylenebilir.

Yumuşak damağa yönelik yapılacak cerrahinin tipi ise problemin ağırlığına ve hava yolu tıkanması yapan nedene göre değişkenlik gösterir. Yapılacak müdahaleye karar verirken uyku analizinin yanı sıra küçük dil (Uvula), yumuşak damak, boğaz arka yan duvarları (lateral farengeal bantlar) ve bademcikler dikkatle değerlendirilmelidir.

Genel olarak beş tip cerrahi yaklaşım bulunmaktadır:

Damak radyofrekans uygulamaları:

Radyofrekans ile yumuşak damak dokusu içerisine verilen enerji ile mukoza altındaki dokularda ve damak kaslarında büzülme ve sertleşme ile iyileşen ısı hasarı oluşturulması prensibine dayanır. Sonuç olarak yumuşak damağın hava akımının yarattığı vakum ile titreme ve çökmeye meylinde azalma olur. İşlem ofis şartlarında lokal anestezi altında yapılabilmektedir

Küçük dilin kısaltılması (Uvulektomi):

Uvulanın görevi yutma esnasında yemek kütlesini yemek borusunun üst kısmına doğru yönlendirmek, gıdaların genize kaçmasını önlemek ve genizden gelen sümük akıntısının yemek borusuna gitmesini kolaylaştırmaktır.

Aşırı horlama zamanla uvulanın ödemlenerek uzayıp kalınlaşmasına yol açabilir. Hastaların çok az bir kısmında horlama ve uyku apnesinin sebebi tek başına uzun ve/veya kalın bir uvuladır. Uvulektominin komplikasyonu sık rastlanmamakla beraber kanama olmasıdır.

Uvulopalatal Flep (UPF)
Uvulopalatal flep ilk olarak Powell ve arkadaşları ¹⁰ tarafından UPPP’de görülen nazofarengeal stenoz, nazofarengeal yetmezlik ve disfaji gibi komplikasyonları azaltmak amacıyla tanımlanmıştır. Basit horlama ve hafif OSAS için gelistirilmiştir. Orta ve ciddi uyku apnesi sendromunda başarı oranı düşüktür.

Mukoza, submukoza ile uvulanın lingual yüzündeki gland ve yağlı doku eksize edilerek çıkarılır. Uvula geriye;yumuşak damağa doğru matris dikiş ile fiske edilir (Şekil V). Bu yöntem lokal anesteziyle ayaktan horlama hastalarına uygulanabilir. Günlük pratikte en çok uyguladığım yöntem.

Uvulopalatofaringoplasti (UPPP):

Yumuşak damak ameliyatları uyku apnesi sendromlu hastalarda en sık uygulanan cerrahilerdir. Temel olarak küçük dil (uvula) yumuşak damak ve bademciklerin (tonsiller) oluşturduğu hacmin küçültülmesi ve yumuşak damak arkasında kalan hava yolunun genişletilip gerginleştirilmesi esasına dayanır. Klasik UPPP ameliyatının hasta açısından zorlukları ve dezavantajları göz önüne alınarak zaman içinde hastanın anatomik yapısına ve problemin içeriğine göre birbirinden çok farklı cerrahi teknikler tanımlanmıştır.

Yumuşak damak ameliyatlarının genel olarak basit horlama hastalarının %85’inde, uyku apnesi sendromlu hastaların %25-75’inde başarılı olduğu belirtilmektedir.

Şekil 3. Klasik UPPP Ameliyatında çıkartılan dokular

UPPP ameliyatlarından sonra geçici olarak gıdaların genize kaçışı (velofaringeal yetmezlik), kanama, enfeksiyon, genizden akıntı şikayeti, yutma güçlüğü, tat alma bozukluğu ve dilde uyuşma hissi oluşabilmektedir. En sık rastlanılan ve hastaların sıkça şikayetçi oldukları sorun ameliyat sonrası ağrıdır. Ameliyat sonrasında giderek azalmakla beraber özellikle ilk 5-7 gün belirgin olarak izlenmektedir.

Uzun dönem şikayet nedeni olabilen ağız kuruluğu, gerilme hissi ve geniz akıntısı küçük dilin (uvula) görevinin yapılamamasından kaynaklanır.

DİL KÖKÜNE YÖNELİK AMELİYATLAR

Yumuşak damak bölgesi yanında horlama ve uyku apnesi sendromundan en sık sorumlu olan bölge dil arkası bölgedir. Bu nedenle birçok hastada cerrahi müdahalenin her iki bölgeye de yapılması gerekebilmektedir.

Özellikle kilolu ve vücut kütle indeksi (BMI) yüksek olan hastaların vücut ağırlığının %10’u kadar kilo vermeleri durumunda dil kökü bölgesinden kaynaklanan şikayetlerinde azalma olma ihtimali fazladır. Bu nedenle izole olarak dil kökünde problem saptanan hastalarda vücut kütle indeksinin yüksek bulunması durumunda ameliyat planlanmadan önce mutlaka kilo vermeye yönelik teknikler denenmelidir. Belirgin yumuşak damak patolojisi olan hastalarda orta veya şiddetli apne olması durumunda burun ve damağa yönelik cerrahi öncelikle yapılabilir. Her iki grupta da kilo vermeye yönelik çalışma döneminde gerekirse CPAP kullanılmalıdır.

Yerleşimi nedeni ile cerrahisi hem hasta hem de cerrah için sıkıntılı olabilen, ameliyat sonrası problemlerin hatta ölüm riskinin göreceli olarak daha yüksek olduğu dil kökü bölgesi için uygulanan çeşitli cerrahi yöntemler vardır.

Dil kökünün lazerle küçültülmesi:

Ağız içinden uygulanan bir lazer yardımıyla dil kökünün orta hattında yumuşak doku çıkartılması işlemidir. Aynı zamanda dil kökü lenf dokusunun (dil bademcikleri), ve bazı gırtlak yapılarının küçültülmesi de uygulanabilir. Bu ameliyatlar sonrasında dokulardaki şişme ya da kanamaya bağlı hava yolunun tıkanması ihtimaline karşı geçici olarak boyundan hava yoluna tüp yerleştirilmesi (Trakeotomi) gerekir.

Dil kökü radyofrekans uygulamaları:

Dil köküne radyofrekans uygulanmasıyla doku içinde gelişen hasarın sert iyileşme dokusu ile iyileşmesi sonucunda dil kökü hacminde azalma beklenir. Lokal anestezi ile ofis şartlarında da uygulanabilen bu yöntemin olumlu sonuçlarının izlenebilmesi için 4-6 seans tekrarlanma gerekliliği en önemli dezavantajıdır. Dil kökünde büyüme saptanan uyku apnesi hastalarında diğer cerrahilerle aynı seansta kombine olarak uygulanabilir. Bu bölgede uygulanan diğer yöntemlere göre komplikasyon ihtimali belirgin olarak azdır.

Boyundan Havayoluna Kanül Yerleştirilmesi (Trakeotomi):

Uyku apneli hastalarda iki durumda trakeotomi gerekmektedir. İlk grubu ağır uyku apnesi olan Oksijen doygunluğu çok düşük, kalp ritm problemleri bulunan CPAP’i kullanmış fakat yeterince fayda görememiş hastalar teşkil eder. AHİ 50nin üzerinde Oksijen doygunluğu %60’ın altında ise ve/veya ciddi kalp ritm bozukluğu varsa trakeotomi açılmalıdır.

İkinci grup ise cerrahi sonrası ödeme bağlı üst solunum yolu tıkanması riski olan hastalardır.